Fraude à l’Assurance Maladie : 9,4 M€ de préjudices détectés en Haute-Garonne l’an dernier
Santé. La caisse primaire d’Assurance Maladie de Haute-Garonne a présenté le 2 mai 2024 le bilan de son action de lutte contre la fraude. Grâce à la mise en place de moyens accrus et de campagnes de contrôles ciblées, le montant des fraudes détectées et stoppées a progressé de 87 % en un an.
En mars dernier, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) dévoilait les résultats de son action de lutte contre la fraude. 466 M€ de préjudices financiers ont ainsi été détectés l’an dernier dans l’Hexagone, un montant en hausse de près de 50 % sur un an, obtenus grâce au renforcement de ses moyens matériels et humains et à l’accélération des contrôles.
Les résultats de cette stratégie anti-fraude plus musclée sont encore plus spectaculaires en région. En Occitanie, en 2023, 40,24 M€ de fraudes ont été détectés, soit 98 % de plus qu’il y a un an. En Haute-Garonne, où la Caisse primaire d’Assurance Maladie vient de présenter le bilan de son action anti-fraude, ce sont 9,4 M€ de préjudices qui ont été identifiés et stoppés. Un montant historique puisqu’il progresse de 4 M€ par rapport à 2022, soit une hausse de 87 % sur 12 mois.
Plus de moyens humains et matériels
La CNAM a en effet renforcé ses moyens matériels et humains avec pour résultat un plus grand nombre de contrôles diligentés. Sur le territoire national, 1 500 agents sont aujourd’hui dédiés à la lutte contre les fraudes et 300 agents supplémentaires seront affectés à ces missions d’ici 2027. En parallèle, compte tenu de la complexité grandissante des formes de fraudes, la Caisse nationale va également recruter et former cette année 60 cyber-enquêteurs pour mener notamment des opérations d’infiltration sur les réseaux sociaux et le dark web.
La CNAM a également durci son attitude à l’égard des fraudeurs, qu’il s’agisse des assurés, des professionnels de santé ou des établissements de santé. En 2023, un plus grand nombre de poursuites ont ainsi été engagées (+20 %) dont près de 4 000 procédures pénales (+34 %). 3 500 pénalités financières ont dans le même temps été prononcées (+28 %) pour un montant global de 25 M€ (+47%). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a, du reste, durci l’arsenal répressif puisque les pénalités financières peuvent désormais atteindre jusqu’à trois fois le montant de la fraude. En Haute-Garonne, la CPAM a engagé 90 procédures pénales (+104 %) et 36 procédures pour pénalités financières.
Des professionnels de santé pointés du doigt
Dans le département, les professionnels de santé, qui représentent 15 % des fraudeurs, sont responsables des préjudices les plus coûteux : ils concourent pour près de 53 % du montant total des fraudes détectées (4,9 M€). Parmi ces professionnels de santé, infirmiers et pharmaciens sont responsables respectivement de près 1,6 M€ et 1,2 M€ de fraudes en Haute-Garonne.
Les audioprothésistes ont été également ciblés l’an dernier par ces contrôles qui ont permis d’identifier pour 184 K€ de fraude et entraîné le déconventionnement d’un magasin dans le département. À l’échelle nationale, les contrôles réalisés chez les audioprothésistes ont permis de chiffrer à 21,3 M€ le préjudice financier aboutissant au dépôt de 300 plaintes pénales dont sept en Haute-Garonne.
Les centres de santé, dont le nombre a fortement progressé ces dernières années, sont également dans le viseur de l’Assurance Maladie. Créés pour développer l’offre de soins de premiers recours sur le territoire, ces centres sont au nombre d’une soixantaine dans le département et 2 500 dans l’Hexagone. Leur multiplication s’est accompagnée d’une hausse des dérives : facturations d’actes fictifs, facturations multiples d’un même acte ou encore soins injustifiés. Des campagnes de contrôle ciblées ont permis de déceler sur l’ensemble du territoire national pour 58,1 M€ de fraudes. À la suite de ces contrôles, dans tout l’Hexagone, 31 centres ont été déconventionnés.
Multiplication des faux arrêts de travail
De leur côté, les assurés, qui constituent 68 % des fraudeurs, représentent 40 % du montant des préjudices, soit 3,7 M€ l’an dernier en Haute-Garonne. Parmi les fraudes les plus courantes, on peut citer : les fraudes aux droits à l’Assurance Maladie (obtention de droits à la Complémentaire santé solidaire, fraude à l’identité) ; les fraudes aux prestations en nature (falsification de prescriptions et d’ordonnances) ; ou encore les fraudes aux prestations en espèces (rentes, indemnités journalières, pensions d’invalidité…).
Également dans le collimateur de la CNAM, les fraudes aux indemnités journalières (faux avis d’arrêts de travail ou transmission de faux bulletins de salaires, falsification d’arrêts de travail prescrits, exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant l’arrêt…) font l’objet d’une vigilance particulière.
Pour prévenir ces fraudes qui représentent en France 17 M€ dont 7,7 M€ pour les faux arrêts de travail, l’Assurance Maladie veut notamment inciter les praticiens à utiliser l’arrêt de travail électronique plus sûr que la version papier. De nouveaux Cerfas seront d’ailleurs diffusés d’ici la fin de l’année. Enfin, alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit que les prescriptions d’arrêts de travail par téléconsultation ne pourront plus dépasser trois jours ou être renouvelées (sauf si elles sont réalisées par le médecin traitant), la CNAM veut faire de la lutte contre les trafics de faux arrêts de travail l’une des priorités de ses futurs cyber-enquêteurs. Ils seront répartis au sein de six pôles inter-régionaux : Blois, Grenoble, La Rochelle, Lille, Marseille et Paris.