Haute-Garonne : 13,66 M€ de fraudes détectées, un chiffre multiplié par trois depuis 2021
Bilan. En 2025, la Caisse primaire d’assurance maladie de Haute-Garonne a détecté un nombre croissant de fraudes, représentant 13,66 M€, soit une augmentation de 15 % par rapport à 2024. Pour faire face à des pratiques de plus en plus sophistiquées, la CPAM renforce ses dispositifs de contrôle.
En France, la fraude sociale est estimée, dans sa globalité, à 13 Mds€ par an selon le Haut Conseil du financement de la protection sociale. Dans un contexte budgétaire particulièrement difficile, la lutte contre ce phénomène est plus que jamais d’actualité. Il fait d’ailleurs l’objet d’un projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales adopté le 5 mai dernier par l’Assemblée nationale en deuxième lecture.
Ce dernier entend notamment faciliter l’échange d’informations entre les organismes sociaux, suspendre l’allocation chômage des assurés en cas de suspicion de tricherie. Ce texte de 140 articles prévoit également d’obliger les auto-entrepreneurs bénéficiaires du RSA depuis plus de quatre ans de rechercher un emploi. Il instaure une procédure de « flagrance sociale » qui permet de saisir les biens d’une entreprise coupable d’activité dissimulée.
Hasard du calendrier, l’Assurance Maladie a révélé dans un communiqué publié le 22 avril dernier l’ampleur de la fraude pour ce qui la concerne. Ce sont ainsi 723 M€ de fraudes qui ont été détectées et stoppées à l’échelle nationale rien qu’en 2025. En Haute-Garonne, sur les 4,24 Mds€ de prestations versées à quelque 1,4 million de bénéficiaires, le montant détourné s’élève à 13,66 M€ (+14 % sur un an). Un chiffre multiplié par trois depuis 2021, preuve de l’efficacité accrue des dispositifs de lutte mis en place, affirme l’organisme.
Des professionnels pointés du doigt
Dans le département, la CPAM, qui emploie 1 300 collaborateurs, opère en plus des assurés, au bénéfice de près de 15 000 professionnels de santé ainsi que de 533 établissements de soins. Et d’année en année, une constante demeure. Si les particuliers restent responsables de plus de la moitié des dossiers de fraude, ce sont les professionnels de santé libéraux qui resquillent le plus. L’année dernière, ils ont encore généré les trois-quarts des montants détournés bien qu’ils ne représentent qu’un tiers des dossiers.
Dans le détail, entre les pharmaciens, les chirurgiens dentistes, les médecins généralistes, les laboratoires ou les masseurs kinésithérapeutes, le montant de la fraude s’élève ainsi à plus de 10 M€. Les champions étant les transporteurs qui à eux seuls sont à l’origine de 2,63 M€ de fraude (+411 % en un an), devant les médecins spécialistes avec 1,72 M€ et les audioprothésistes avec 1,54 M€.
Pour expliquer cette explosion des cas de fraudes du côté des ambulances privées et des taxis conventionnés, la CPAM met en avant des contrôles renforcés sur le terrain. Des abus qui se matérialisent par des véhicules utilisés non autorisés, du personnel non déclaré, une surfacturation kilométrique mais pas seulement. Ainsi, dans le 31, un taxi a facturé des transports qu’il n’a pas réalisés pour un montant de 151 K€. Au-delà du remboursement de cette somme, une pénalité financière de 69 000 € a été prononcée.
Du côté des particuliers, les montants détournés dépassent les 2,4 M€ dont 1,22 M€ de fraudes aux droits et de 490 K€ d’arrêts de travail dont 180 K€ de préjudices pour les seuls faux arrêts de travail vendus principalement sur les réseaux sociaux. Dans le département, 56 pénalités financières ont été prononcées à l’encontre d’assurés pour un montant total de 140 K€.
Outre le travail des agents sur le terrain, le développement d’outils comme le téléservice e-AAT permettant une transmission directe et sécurisée des arrêts par les professionnels de santé, ainsi que le formulaire cerfa sécurisé empêchant la falsification des arrêts de travail papier permettent à l’organisme publique de lutter plus efficacement contre ces fraudes. A noter que le 7 avril dernier l’Assemblée nationale a voté une mesure visant l’interdiction des sites internet dont l’unique objet est de délivrer des arrêts de travail, des produits, des prestations ou des actes, en dehors du cadre réglementé de la télémédecine.
Des outils toujours plus sophistiqués pour lutter plus efficacement
Des pratiques toujours plus complexes et sophistiquées, ce qui a conduit l’Assurance Maladie à mobiliser à l’échelle nationale 1 700 data-scientists, juristes agents agréés assermentés ou encore des praticiens en conseils. Il y a un an, elle a par ailleurs formé et dédié 60 enquêteurs judiciaires regroupés au sein de six pôles interrégionaux à cette fin. L’année dernière, ce sont ainsi 268 M€ de fraudes qui ont été évités, affirme l’institution.
Autre domaine dans lequel la fraude prospère, le médicament. Pour enrayer le phénomène, la CPAM mise là aussi sur une logique préventive qui se décline à chaque étape : de la prescription à la délivrance. Pour ce faire, elle a aussi investi massivement ces dernières années dans le développement de nouveaux outils. Elle a notamment mis en place les téléservices "Asafo-Pharma" et "Adac" (pour Aide à la détection d’atypie de consommation) accessible aux professionnels de santé via Amelipro. Ils ont respectivement permis de simplifier le signalement de suspicion de fausse ordonnance et celui des situations de surconsommation de certains médicaments.
Autre dispositif qui vise à sécuriser le système : l’ordonnance numérique. Opérationnelle depuis décembre 2024, elle fiabilise les prescriptions et réduit tout risque de faux. 167 millions d’exemplaires ont déjà été générés et près d’une ordonnance sur deux réalisée par un médecin généraliste est désormais numérique. Plus récente (mars 2025), l’ordonnance sécurisée rendue obligatoire pour certains médicaments sensibles, contribue, elle, à prévenir les détournements. En 2026, l’Assurance Maladie donne la priorité au déploiement accéléré de cette dernière.