La CPAM intensifie la lutte contre la fraude
Santé. La caisse haut-garonnaise vise 8,8 M€ de fraudes détectées cette année.
5,02 M€, c’est le montant de la fraude détectée et stoppée par les agents de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Haute-Garonne l’an dernier, un montant en hausse de 19,34 % par rapport à 2021. À l’échelle nationale, le montant des fraudes détectées et stoppées s’élève en 2022 à 315,9M€, en progression de 44% sur un an.
Une fraction de ces 5,02 M€, 1,48M€, correspond à des préjudices évités grâce à une détection précoce de la fraude. 80 % des fraudes détectées (en montant) par l’Assurance Maladie de la Haute-Garonne relèvent de professionnels de santé, dont pour l’essentiel d’infirmiers, pharmaciens et transporteurs (plus de 67% du montant des fraudes), même si ces fraudes, rappelle la CPAM, ne concernent qu’une minorité de professionnels.
Tous les types de soins sont concernés : consultations, actes, remboursements de médicaments et toutes les professions. Tombent sous le coup de sanctions aussi bien les fraudes que les fautes et les abus, depuis la facturation d’actes fictifs, en passant par les facturations multiples pour un même acte de soin, les surcotations d’actes, le non-respect des règles de facturation et de la nomenclature (cotations erronées, majorations non prévues), jusqu’aux actes non médicalement justifiés. Les assurés ne sont pas exempts de reproches.
En Haute-Garonne, ils représentent plus de la moitié des dossiers détectés (58%) et 14% du montant de la fraude totale. Les contrôles réalisés en 2022 sur les prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité) ont permis de détecter pour 323 686 € de préjudice et ceux portant sur l’obtention de droits (protection maladie universelle, complémentaire santé solidaire) ont permis d’identifier pour 78 631€ de préjudice.
Ces fraudes, fautes ou abus découlent principalement de déclarations erronées ou falsifiées (pour l’attribution de droits et d’aides – complémentaire santé solidaire, aide médicale d’État – ou pour bénéficier d’indemnités majorées ou injustifiées), du non-respect de la condition de résidence stable sur le territoire pour bénéficier de certaines aides (protection universelle maladie), de la nondéclaration de la reprise du travail pour les assurés en arrêt maladie, de la production ou de l’usage de faux documents pour bénéficier de remboursement de prestations (fausses ordonnances, fausses attestations et faux bulletins de salaires par exemple).
Des moyens plus étendus
Depuis quelques années, la CNAM intensifie ses actions de lutte contre la fraude. L’Assurance Maladie bénéficie ainsi depuis 2007 du droit de communication bancaire et depuis 2012, la collecte d’informations est facilitée par la mise en place de la déclaration sociale nominative (DSN) transmise chaque mois par les entreprises à partir de la paie.
Elle s’appuie également sur différents partenaires (services de police et de gendarmerie, justice, mais aussi complémentaires santé et services des impôts).
Elle utilise également désormais les techniques de datamining pour exploiter ces grandes quantités de données. Au sein de la CPAM 31, la lutte contre la fraude mobilise 17 équivalents temps plein. « L’effectif de lutte contre la fraude est stable depuis quelques années en Haute-Garonne, le déploiement des moyens évoqués a permis de progresser de manière conséquente en ce qui concerne les montants de fraude détectés et stoppés », précise Isabelle Comte, directrice de la CPAM 31.
À l’issue de ces contrôles, l’an dernier dans le département, 168 procédures contentieuses ont été engagées, soit une progression de 24 % sur un an. À l’encontre des professionnels de santé, l’éventail de sanctions est large : depuis les pénalités financières en cas de surfacturation, jusqu’à la saisine de l’ordre en cas de pratiques dangereuses ou contraires à la déontologie, en passant par le déconventionnement en urgence en cas de faits graves et les poursuites pénales en cas de facturation fictifs ou de trafics de médicaments via de fausses prescriptions.
Le développement de l’e-prescription (ordonnance numérique) d’ici la fin de l’année 2024 à l’ensemble des praticiens sur tout le territoire devrait permettre de rendre plus difficile la falsification et l’émission de fausses ordonnances, estime-t-on au sein de la CPAM.
En 2022, en Haute-Garonne, un professionnel de santé a fait l’objet d’un déconventionnement et deux ont fait l’objet d’une procédure ordinale. La CPAM 31 a également adressé, s’agissant de fraudes commises aussi bien par les assurés que par les professionnels de santé, 83 avertissements au titre de la procédure des pénalités financières ; dressé 33 pénalités financières ; effectué 15 signalements au Procureur, déposé 27 plaintes pénales et deux plaintes avec constitution partie civile.
Alors que de nouveaux risques fraudes apparaissent, liés aux évolutions du système de santé (téléconsultation, 100% santé…), la CPAM 31 veut encore renforcer ses actions de lutte contre la fraude. Elle s’est donné pour objectif d’atteindre 8,8 M€ de préjudices financiers détectés et stoppés dès cette année.